Contoh 8
Sumber: gizi.poltekkes-smg.ac.id
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama: ...............................................................
NIM: ...............................................................
Prodi/ Jurusan: ...............................................................
Alamat/Telp: ...............................................................
Selaku “Pemberi Kuasa” yang selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama” :
Nama: ...............................................................
NIM: ...............................................................
Prodi/Jurusan: ...............................................................
Alamat/Telp: ...............................................................
Selaku “Penerima Kuasa” yang selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua” :
Menerangkan dengan ini telah setuju dan bermufakat untuk suatu perjanjian pemberian kuasa dengan memakai syarat-syarat dan perjanjian-perjanjian yang dilakukan dan diterima dengan ketentuan sebagai berikut di bawah ini:
----------------------------- PASAL----------------------------------------
Pihak pertama menerangkan dengan ini telah memberikan kuasanya seecara penuh kepada pihak kedua untuk melakukan semua kegiatan yang berhubungan dengan Pengambilan Ijazah, Transkrip Akademik dan Dokumen Penyerta pihak pertama, serta mengambil semua tindakan yang diperlukan sebagai wakil yang sah dan pengganti yang kedudukan sama dengan pihak pertama yang berhubungan dengan hal tersebut.
------------------------------ PASAL 2 ------------------------------------ Semua resiko yang mungkin timbul dengan dan dari perjanjian pemberi kuasa antara pihak pertama dengan pihak kedua ini akan menjadi tanggung jawab penuh pihak pertama. Demikian Surat Kuasa ini dibuat atas persetujuan kedua belah pihak.
..........................., ...........................
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
(Materai Rp10.000)
………………………. …………………………
*Ukuran Kertas F4/Folio (21cmx33cm)